Neurologia Croatica

SAŽETAK - Subarahnoidno krvarenje nastalo kao posljedica prsnuća intrakranijske aneurizme (aSAK) jedno je od najhitnijih stanja u neurologiji. Neliječena bolest ima visoku smrtnost i pobol, a konačni ishod najviše ovisi o pravodobnom i primjerenom dijagnostičkom i terapijskom postupku. U Republici Hrvatskoj (RH) nije u dosadašnjoj kliničkoj praksi prihvaćen niti objavljen jedinstven pristup zbrinjavanju bolesnika s aSAK-om te liječenje uvelike ovisi o individualnoj procjeni pojedinog liječnika te tehničkoj opremljenosti pojedine medicinske ustanove. S druge strane, usvajanjem zajedničkog pristupa zbrinjavanju bolesnika s aSAK-om, a poštujući specifičnosti ustanova, moguće je osigurati optimalan način liječenja za svakog bolesnika. Cilj ovih Smjernica jest definirati osnovne značajke bolesti, objaviti osnovne epidemiološke podatke za aSAK, prikazati kliničku sliku i primjeren dijagnostički algoritam ovisno o specifičnim mogućnostima pojedine ustanove u RH, prikazati optimalan medicinski pristup bolesniku s verificiranom dijagnozom aSAK-a u izvanbolničkim i bolničkim uvjetima u RH, prikazati optimalan terapijski postupnik u kliničkim centrima RH, kao i u specijaliziranom centru za liječenje moždanog udara (Comprehensive Stroke Center) s posebnim osvrtom na postupnik pripreme i praćenja bolesnika liječenih endovaskularnim pristupom te prikazati najčešće komplikacije subarahnoidnog krvarenja i postupnik njihovog zbrinjavanja. Gore navedene Smjernice izrađene su temeljem objavljenih podataka iz svjetske literature i podataka o liječenim bolesnicima s aSAK-om Referentnog centra za intenzivnu neurologiju Ministarstva zdravlja RH u razdoblju od 2007. do 2012. godine (ukupno 515 bolesnika). Snaga dokaza ovih Smjernica je prema klasifikaciji preporuka od razine A, stupnja I. do razine C, stupnja IIb.

SAŽETAK - Ortostatska intolerancija se može opisati kao nemogućnost podnošenja uspravnog stava uz olakšanje simptoma nakon zauzimanja ležećeg položaja. Sindrom posturalne ortostatske tahikardije (POTS) je oblik ortostatske intoleracije definiran kao kontinuirani porast srčane frekvencije za ≥30 otkucaja u minuti ili kao porast frekvencije na vrijednost od ≥120 otkucaja u minuti unutar 10 minuta od početka stajanja ili head-up tilt testa uz pojavu simptoma ortostatske intolerancije uz odsutnost ortostatske hipotenzije. Bolesnici s dijagnosticiranim POTS-om su uglavnom žene, s omjerom od 4-5:1, u dobi između 15 i 50 godina. Nekoliko patofizioloških mehanizama bi moglo biti uključeno u razvoj POTS-a. Neki od njih su: distalna periferna neuropatija, poremećaji centralne kontrole simpatičkog živčanog sustava, oštećenje sinaptičkih mehanizama ponovnog unosa noradrenalina, poremećaji osovine renin-angiotenzin-aldosteron, promjene u sintetičkom putu norepinefrina. Najčešći simptomi povezani s POTS-om su omaglice, presinkopa, slabost i palpitacije. Pogoršanje simptoma sa stajanjem i olakšanje nakon zauzimanja ležećeg položaja je karakteristično obilježje POTS-a. Pri postavljanju dijagnoze koriste se aktivni test stajanja i pasivni head-up tilt test, zajedno s detaljnom povijesti bolesti i kliničkim pregledom. Nefarmakoterapijski pristup liječenju POTS-a podrazumijeva povećan unos soli i vode i program vježbanja. Farmakoterapija je usmjerena prema povećanju volumena tekućine, povećanju periferne vakularne rezistencije i smanjenju centralne aktivnosti simpatičkog živčanog sustava. Velik broj bolesnika iskusi značajno poboljšanje nakon točno postavljene dijagnoze i pravilnog liječenja.

SAŽETAK - Multipla skleroza (MS) je demijelinizacijska bolest središnjega živčanog sustava, najčešće relapsno- remitirajućeg tijeka. Vaskularne malformacije opisane su u diferencijalnoj dijagnozi MS zbog sličnosti kliničke slike, osobito u slučaju relapsno-remitirajućeg tijeka, zbog hemodinamskih promjena. Zahvaljujući razvoju dijagnostičkih postupaka, osobito magnetske rezonancije (MR) živčane osi i cerebralne angiografije, razlikovanje ovih dvaju nozoloških entiteta danas je jednostavnije. Rijetka je, međutim, istodobna pojavnost asimptomatske vaskularne malformacije i MS. Prikazujemo bolesnicu s oba klinička entiteta, tj. s klinički sigurnom MS potvrđenom laboratorijskim testovima i pomoću MR, i aneurizmom bazilarne arterije.

SAŽETAK - U radu se prikazuje bolesnik s Parkinsonovom bolešću koji prethodno nije primao terapiju, kod kojega se razvila bradikardija nakon slučajnog uzimanja visoke doze pramipeksola. Muški bolesnik u dobi od 83 godine s ekstrapiramidnim simptomima i anamnezom povišenog krvnog tlaka, miokardiopatije i atrijske fibrilacije za vrijeme hospitalizacije pogreškom je dobio 3 mg pramipeksola. Tri sata nakon uzete doze lijeka u bolesnika se javila bradikardija i hipotenzija nakon čega se u potpunosti oporavio. Holter EKG pokazao je osnovni ritam atrijske fibrilacije s prosječnom frekvencijom od 55/min, minimalnom frekvencijom od 23/min i maksimalnom od 102/min. Nakon postupnog uvođenja levodope i ropinirola s produženim učinkom u terapiju bolesnik više nije imao kardiovaskularnih smetnji. Nakon 20 dana ponovljen je holter EKG koji nije pokazao znakova bradikardije. Iako se bradikardija opisuje kao česta nuspojava dopaminskih agonista pramipeksol ju rijetko može izazvati. Prikaz našega bolesnika bitan je kako bi upozorio na ovu rijetku, ali moguću nuspojavu pramipeksola i ponovno naglasio potrebu za postupnom titracijom što nižom djelotvornom dozom lijeka.

SAŽETAK - P-glikoprotein (Pgp) je transmembranski transporter koji je kodirani ABCB1 genom višestruke rezistencije na lijekove (MDR1). Pgp je izražen na krvno-moždanoj i krvno-likvorskoj barijeri, a smanjuje transport antiepileptika u mozak. Funkcionalni polimorfizam ili pojačana ekspresija Pgp-a na krvnomoždanoj barijeri mogu imati ulogu u farmakorezistenciji pacijenata s epilepsijom. Cilj ovog istraživanja bio je ispitati moguću povezanost polimorfizama gena ABCB1 C1236T egzona 12, G2677T egzona 21 i C3435T egzona 26 s razvojem rezistencije na antiepileptičku terapiju. Svi bolesnici koji su uključeni u istraživanje imali su postavljenu dijagnozu parcijalne kompleksne epilepsije sa sekundarnom generalizacijom ili bez nje, a bolovali su duže od dvije godine. Bolesnici su bili podijeljeni u dvije skupine. Prvu je skupinu činilo 57 bolesnika koji su bili refraktorni na trenutnu terapiju, dok je drugu skupinu činilo 48 bolesnika sa zadovoljavajuće kontroliranim napadajima. Rezultati našeg istaživanja pokazuju statistički značajnu razliku alela i genotipske frekvencije ABCB1 G2677T između rezistentnih i nerezistentnih pacijenata. U rezistentnih je pacijenata bila prisutna pojačana ekspresija haplotipa G2677/C3435/C1236. Prema dobivenim rezultatima, ABCB1 varijante C1236T, G2677T i C3435T bi mogle biti povezane s terapijskim odgovorom na antiepileptike u pacijenata s parcijalnom epilepsijom sa sekundarnom generalizacijom ili bez nje te bi mogli biti mogući prediktivni faktor farmakorezistencije.

SAŽETAK – Hormon rasta (engl. Growth Hormone - GH), inzulinu sličan čimbenik rasta-1 (engl. Insulinlike Growth Factor-1 - IGF-1) i inzulin imaju značajnu ulogu u razvoju središnjega živčanog sustava i u cjeloživotnom procesu neuroprotekcije. Koncentracije ovih hormona u likvoru zdravih osoba dosada nisu poznate. Mjerene su koncentracije GH, IGF-1 i inzulina u likvoru 57 neurološki zdravih osoba (35 muškaraca i 22 žene) podvrgnutih operaciji koljena u spinalnoj anesteziji. U likvorima muških ispitanika koncentracije (SD; min-maks) GH, IGF-1 i inzulina su bile 0,67 (0,11; 0,50-0,90) μU/mL; 7,49 (0,92; 6,00-9,00) μg/L i 0,71 (0,13; 0,40-0,90) μU/mL. U likvorima ispitanika ženskog spola koncentracije GH, IGF-1 i inzulina su bile 0,69 (0,10; 0,50-0,90) μU/mL; 7,32 (0,95; 6,00-9,00) μg/L i 0,68 (0,13; 0,40-0,90) μU/mL. Nisu nađene statistički značajne razlike koncentracije navedenih hormona u likvoru između ispitanika muškog i ženskog spola. Nije dokazana korelacija između vrijednosti koncentracija ispitivanih parametara i dobi ispitanika niti značajna bivarijatna korelacija koncentracija GH, IGF-1 i inzulina. Određivanje normalnog raspona vrijednosti koncentracija hormona GH, IGF-1 i inzulina u likvoru može biti polazna točka za daljnje istraživanje promjena njihovih koncentracija u specifičnim neurološkim bolestima. Mjerenje ovih parametara u neurološkim bolestima moglo bi poslužiti kao laboratorijska metoda probira, dijagnostički korak ili jedan od načina praćenja učinkovitosti pojedinih terapijskih postupaka kod različitih neuroloških bolesti.

SAŽETAK - Biologija glikokonjugata i imunološki odgovori u odnosu na bolesti živčanog sustava područje su intenzivnog istraživanja. Posljednjih deset godina izolirano je i djelomično karakterizirano nekoliko ugljikohidratnih struktura koji su ciljne determinante kod bolesti perifernog živca. Eksperimentalni nalazi ukazuju na strukturnu sličnost između oligosaharidnih determinanti prisutnih u glikokonjugatima perifernog živca i bakterijskih ugljikohidratnih struktura ukazujući da molekulska mimikrija između bakterijskih i živčanih oligosaharida može imati ulogu u razvoju autoimunih postinfekcijskih neuropatija. U ovoj smo studiji izolirali glikoproteine koji vežu galaktozil N-acetilgalaktozamin iz ljudskog perifernog živca i bakterije Campylobacter jejuni O:19 koristeći lektinsku (peanut agglutinin - PNA) afinitetnu kromatografiju. Izolirani glikoproteini otkriveni su imunoblot analizom uporabom oksidacije periodata i biotinilirani PNA. Serumi pacijenata s Guillain-Barréovim sindromom testirani su imunoblotom na reaktivnost prethodno izoliranih glikoproteina. Otkrili smo da su imunoreaktivni glikoproteini sa sličnom elektroforetskom pokretljivošću prisutni u izolatima iz perifernog živca i Campylobacter jejuni. Iz tih imunoreaktivnih glikoproteina oslobodili smo N-povezani oligosaharid, fluorescentno obilježili i enzimski sekvencionirali s visoko specifičnim egzoglikozidazama. Daljnja analiza uz pomoć tehnike fluoroforno potpomognute elektroforeze ugljikohidrata pokazala je prisutnost sličnih oligosaharidnih struktura u glikoproteinskim izolatima. U ovom je radu otkrivena strukturna sličnost i imunoreaktivnost između glikoproteina izoliranih iz ljudskog perifernog živca i bakterije Campylobacter jejuni O:19. Taj nalaz ukazuje na moguću ulogu izoliranog bakterijskog glikoproteina kao antigenske determinante uključene u patogenezu Guillain-Barréova sindroma.

SAŽETAK - Dijagnozu demencije trebalo bi postaviti tek nakon sveobuhvatnog pregleda koji neminovno uključuje povijest bolesti (anamnezu), ispitivanje kognitivnog i mentalnog stanja, fizikalni pregled, osvrt na terapiju u cilju identificiranja i smanjenja upotrebe lijekova koji bi mogli negativno utjecati na kognitivno funkcioniranje i druge odgovarajuće pretrage. Ako se sumnja na demenciju, klinički kognitivni pregled bi trebao obuhvatiti ispitivanje pažnje i koncentracije, orijentacije, kratkoročnog i dugoročnog pamćenja, praksije, jezičnih i egzekutivnih funkcija. U okviru te procjene trebalo bi poduzeti formalno kognitivno testiranje korištenjem standardiziranih instrumenata. U slučajevima blagih demencija ili kada se demencija dovodi u pitanje u procjenu bi trebalo uvrstiti formalno neuropsihološko testiranje.

SAŽETAK – Anemija zbog nedostatka željeza (IDA – Iron Defi ciency Anemia) je najčešći problem prehrane širom svijeta. Zbog uloge željeza u metabolizmu energije mozga, neurotransmitorske funkcije i stvaranju mijelina IDA može dovesti do poremećaja razvojnih i kognitivnih funkcija. Željezo je esencijalni element i ima važnu ulogu u nekoliko metaboličkih i enzimskih procesa uključujući aktivnost reduktaze NADPH, sistema citokrom oksidaze. Cilj rada bio je istražiti elektrofiziološke učinke IDA na periferni živčani sustav i ocijeniti jesu li, uz odgovarajuće terapijske doze željeza, moguće elektrofiziološke nenormalnosti reverzibilne. Elektrofiziološke procjene učinjene su na 52 pacijenta s upravo postavljenom dijagnozom IDA i na 30 kontrolnih ispitanika iste dobi. Nakon 3 mjeseca peroralne terapije željezom elektrofiziološke ocjene su ponovljene. Normalni elektrofiziološki nalazi utvrđeni su u 38 (73,07%) pacijenata, dok je 4 (7,69%) pacijenata imalo polineuropatiju (PNP), a 10 (19,24%) nalaz sindroma karpalnog tunela (CTS). Osim jednog pacijenta s polineuropatijom i jednog sa sindromom karpalnog tunela, elektrofiziološki su se nalazi vratili na normalne vrijednosti nakon 3 mjeseca peroralne terapije željezom. Otkrivanje neuropatskih procesa (PNP i CTS) u pacijenata s IDA navelo nas je na pomisao da IDA može zahvatiti periferni živčani sustav. Važno je naglasiti ispitivanje anemije uzrokovane nedostatkom željeza kao etiološkog faktora tijekom planiranja liječenja bolesnika s neuropatijom. U slučajevima s prisutnom IDA, bilo bi svrsishodno liječiti IDA željezom prije primjene drugih oblika liječenja neuropatije.

SAŽETAK - Cilj rada je prikazati slučaj uspješnog mikrokirurškog klemanja aneurizme unutar fenestriranog vertebrobazilarnog spoja putem krajnje lateralnog transkondilarnog pristupa. Kirurško liječenje aneurizme i donjeg dijela bazilarne arterije i vertebrobazilarnog (VB) spoja još je uvijek jedan od najizazovnijih i najtežih postupaka u neurokirurgiji. Sakularne aneurizme VB spoja su često povezane s fenestracijom bazilarne arterije. Za takve aneurizme se primjenjuju endovaskularni postupci koji u nekim slučajevima mogu biti teški. Prikazujemo 53-godišnjeg pacijenta s aneurizmom VB spoja koja je uspješno klemana tehnikom putem krajnje lateralnog transkondilarnog pristupa. Deset dana nakon operacije bolesnik je potpuno oporavljen otpušten iz bolnice. Krajnje lateralnim pristupom je dobro prikazana aneurizma VB spoja i uspješno klemana bez razvoja neurološkog defi cita. Ovaj pristup treba uzeti kao dobru alternativu endovaskularnom liječenju u zemljama u razvoju gdje mikrokirurški postupci mogu imati prednost pred endovaskularnim pristupom jer su jeftiniji i ne zahtijevaju intravaskularnu digitalnu subtrakcijsku angiografiju (DSA), kako u preoperacijskoj pripremi, tako i u postoperacijskom praćenju.

SAŽETAK – Cilj istraživanja bio je utvrditi može li se vrijednost debljine sloja mrežničnih živčanih vlakana dobivena optičkom koherentnom tomografijom (OCT) u ispitanika s očnom hipertenzijom (OH) povezati s razvojem glaukomskog oštećenja optičkog živca nakon dvije godine.
Metode: U ispitivanje je uključeno 76 ispitanika (očiju): 36 s OH i 40 zdravih, u kojih su pomoću OCT dobiveni podaci o debljini sloja mrežničnih živčanih vlakana i učinjena je Octopus automatska perimetrija na početku ispitivanja i nakon dvije godine.
Rezultati: Šest ispitanika (16,6%) iz OH skupine razvilo je nakon dvije godine glaukomske perimetrijske promjene. Usporedbom vrijednosti debljine sloja živčanih vlakana dobivenih pomoću OCT na početku istraživanja između OH ispitanika koji su razvili glaukomske perimetrijske promjene i onih koji nisu nađene su početno statistički značajno manje vrijednosti debljine sloja živčanih vlakana u donjem kvadrantu u OH ispitanika koji su razvili glaukomske perimetrijske promjene.
Zaključak: Nalaz OCT manje debljine sloja mrežničnih živčanih vlakana u donjem kvadrantu u ispitanika s OH povezan je s kasnijim razvojem glaukomskih promjena u vidnom polju.

SAŽETAK – Neurinom je benigni tumor Schwanovih stanica ovojnice perifernih živaca. Dobroćudan je, inkapsuliran, ne infiltrira živac, raste polako, homogene je strukture, a simptomi koje izaziva mogu biti neprepoznati. U radu se opisuje uspješno kirurško liječenje rijetke lokalizacije velikog neurinoma površne grane peronealnog živca u 69-godišnje bolesnice. Operativni postupak je uspješan ako se učini prije nego nastanu ireverzibilne promjene živca, jer tumor raste ekscentrično i ne infiltrira živac pa ga se može odstraniti u cijelosti.

SAŽETAK - Lance-Adamsov sindrom prvi put je opisan 1963. godine kao stanje obilježeno razvojem kroničnog post-hipoksijskog akcijskog mioklonusa nastalog zbog privremenog gubitka kisika ili nedostatne opskrbljenosti mozga kisikom. Kod neobjašnjivih krvarenja uvijek postoji sumnja na poremećaj koagulacije. Prikazuje se slučaj 22-godišnjeg bolesnika koji je hospitaliziran u Klinici za neurologiju, KBC Zagreb u siječnju 2008. godine zbog glavobolje, mučnine, povraćanja, blage desne hemipareze i trunkalne ataksije. Magnetskom rezonancom mozga dokazan je atipični subduralni hematom u području desnog cerebelarnog pedunkula, vermisa i lijeve cerebelarne hemisfere. Laboratorijski nalazi su ukazali na deficit faktora koagulacije XIII. Dva tjedna nakon hospitalizacije kod bolesnika je došlo do razvoja spontanog subduralnog hematoma i u desnoj frontoparijetalnoj regiji. U međuvremenu je u bolesnika došlo do razvoja generaliziranog akcijskog mioklonusa, odnosno kroničnog post-hipoksijskog akcijskog mioklonusa, tj. Lance-Adamsova sindroma (kao posljedica intrakranijskog krvarenja). Nakon peroralne terapije valproatima i klonazepamom te nadoknade faktora XIII i njegove normalizacije u krvi došlo je do potpune regresije mioklonusa.